Chirurgische Behandlung von Appendicular …

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Abstrakt

1. Einleitung

Eine komplette Resektion des BM wird gedacht, mit einer besseren Gesamtüberleben in Verbindung gebracht werden und kann heilsam sein [1. 7. 9. 12. 15]. Die Prognose kann auch verbessern, wenn BMs erkannt werden früher [4. 5. 13. 16]. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass von 131 I-Scanning hatte eine ausgezeichnete Antwort auf 131 I-Therapie [5] nachgewiesen BMs. Wiederholte 131 I-Therapie kann in Targeting nicht nur sichtbare Metastasen wirksam sein, sondern auch solche, zu klein, um abzubildenden [17]. Im Gegensatz dazu gibt es keine wirksamen Therapien für Patienten mit schlecht disseminierte Karzinome, die trotz 131 I-Therapie Fortschritte [5. 13. 18. 19]. Einige neuere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit sowohl Lungenmetastasen und BMs haben ähnliche Überleben als diejenigen mit BMs allein im Gegensatz zum historischen Glauben [1. 20]. Ihr Überleben ist besser als bei Patienten mit Metastasen in anderen Organen, wie der Leber [1. 9].

Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Länge des Überlebens und prognostische Faktoren für Patienten mit Schilddrüsenkarzinom BMs, um zu bestimmen, die eine Operation hatte, sowie die Art und das Überleben der verschiedenen Mittel zur chirurgischen Rekonstruktion. Insbesondere wollten wir, ob die chirurgische Implantate für das Leben des Patienten dauerte bewerten, ohne die Notwendigkeit einer Revision. Wir untersuchten auch die spezifische Wirkung von BM Resektion und histologischer Subtyp des Schilddrüsenkarzinoms auf das Überleben.

2. Materialien und Methoden

2.1. Studiendesign

2.2. Die Patienten

Zwölf Patienten mit solitären Knochenmetastasen dargestellt (nur ein Knochen beteiligt sind). Sechs von 12 Patienten mit einzelnen Knochenmetastasen hatte keine andere metastasiertem entfernten Organbeteiligung. Zwei der Patienten mit einzelnen Knochen Beteiligung hatte Lungenmetastasen mit keinem anderen Organbeteiligung. Die restlichen 4 Patienten mit einzelnen Knochen Beteiligung hatte synchrone Metastasen in den Lymphknoten, Leber und Weichgewebe. Die restlichen 29 Patienten stellte sich mit Metastasen mit Beteiligung mehrerer Knochen. Die häufigste Stelle der synchronen Metastasierung bei diesen Patienten war die Lunge (Abbildung 1). Knochen, Weichgewebe und Lymphknoten waren die häufigsten Standorte für metachrone Metastasierung.

Die Verteilung anderer Metastasierung Seiten zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs für Knochenmetastasierung wird in den unteren Balken dargestellt. Nach der Operation werden die Stellen der nachfolgenden Metastasen-Bildung in den oberen Balken angezeigt. Die häufigste Stelle von .

2.3. Chirurgie

Der Standort und die Art der Operation sind in Tabelle 2 Die Indikationen für die Operation zusammengefasst Diagnose enthalten (Biopsie), pathologische Fraktur, pathologische Fraktur drohenden und hartnäckigen Schmerzen. Vierunddreißig Patienten hatten eine Operation, die Tumorentfernung enthalten (Kürettage oder weite Resektion) und sieben Patienten nicht (Biopsie und Knochenstabilisierungsverfahren). Die Gesamtzahl der Patienten an unserer Hochschule mit Knochenmetastasen präsentiert in Tabelle 3. Von den 8681 Patienten mit Schilddrüsenkarzinom gezeigt präsentiert, 550 Patienten entwickelten Knochenmetastasen und 41 Operationen im appendicular Skelett erforderlich. Für den 41 Operations Fällen war das histologische Diagnose follikulärem Karzinom für 21 (51%), papilläres Karzinom 6 (15%), Hurthle Zellkarzinom für 10 (24%), medullärem Karzinom 2 (5%) und anaplastisches für 2 (5%). Die häufigste chirurgische Stelle wurde der Femur durch den Humerus gefolgt, Becken, Radius, und dann scapula.

Arten der Chirurgie.

Schilddrüsen-Krebs-Diagnose-Subtypen, Knochenmetastasen und Knochenchirurgie Standorten.

Siebenunddreißig der 41 chirurgischen Patienten wurden mit radioaktivem Jod (131 I) behandelt. In unserer Institution, die Standard-Behandlung für Patienten, die ohne Metastasen (Stadium I) präsentieren, ist thyroidectomy und Lympknotendissektion, gefolgt von radioaktivem Jod für die erste Behandlung. Patienten mit Knochenmetastasen präsentiert (oder einem anderen entfernten Organbeteiligung) auch thyroidectomy haben und dann mit radioaktivem Jod erhalten, wenn es keine vorherige Geschichte der Behandlung ist, und / oder Iod Tracer-Aufnahme an Metastasen.

Sieben der 41 chirurgischen Patienten hatten präoperative Strahlung auf den Knochen metastasiertem Ort. Vier Patienten erhielten eine Chemotherapie anstelle von 131 I. achtunddreißig der Patienten hatten komplette thyroidectomies (ein Patient hatte eine partielle Thyreoidektomie). Die chirurgische Behandlung von Knochenmetastasen eingeschlossen Exzision in 34 Fällen (16 mit en-bloc-Resektion und 18 mit Kürettage). In 7 Fällen wurde der Tumor nicht entfernt, und der Knochen wurde einfach stabilisiert.

2.4. Statistische Analyse

Patienten Gesamtüberlebenszeit und lokale Progression (Rezidiv) freie Überleben wurde von Kaplan-Meier-Analyse bestimmt, und die Log-Rank-Test wurde verwendet, um die Überlebenskurven für verschiedene Gruppen zu vergleichen. Cox Proportional-Hazards-Modell wurden ebenfalls eingebaut. Lokale Progression wurde durch Bildgebung Studien untersucht. Lokalrezidiv wurde als Wiedererscheinen definiert auf Untersuchungen von Knochen von Weichteiltumor nach vorheriger Exzision Bildgebung. Die Studenten t -Test wurde verwendet, Mittel zu vergleichen. Der Verband der Blutverlust Volumen mit Tumorentfernung wurde mit der Testrangsummen Wilcoxon bewertet. SAS Version 9.3 und S-Plus Version 8.0 wurden verwendet, um alle Analysen durchzuführen. Statistische Signifikanz wurde definiert als P &# X0003c; 0,05.

3. Ergebnisse

3.1. Überleben

Multivariate Cox-Modell.

Die Mehrzahl der Patienten (n = 23) wies BM zum Zeitpunkt der Diagnose von Schilddrüsenkrebs. Die mediane Zeit bis zur Metastasierung bei Patienten (n = 16) ohne Fern Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose Schilddrüsenkrebs betrug 2,72 Jahre (3 (a)). Bei diesen Patienten war die Zeit zur Metastasierung keine Abhängigkeit Schilddrüsentumor-Subtyps oder Behandlungsmodalität.

Progression der Krankheit in den Knochen. (A) Kaplan-Meier-Analyse der Zeit zur Bildung von Skelettmetastasen. Die mediane Zeit bis zur Bildung von Knochenmetastasen nach Schilddrüsenentfernung betrug 3,44 Jahre. (B) Kaplan-Meier-Analyse der Zeit bis zum Rezidiv. Die Wahrscheinlichkeit .

3.2. Lokalrezidiven

Kaplan-Meier-Analyse für rezidivfreien Überleben, wie die Wahrscheinlichkeit, ohne Rezidiv oder Tod bestimmt. (A) Die Patienten hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens freie Überleben, wenn die Knochenmetastasen im Vergleich zu keiner Exzision herausgeschnitten wurde (P = 0,007). Alle .

3.3. Strahlung

Patienten mit radioaktivem Jod behandelt (131 I) hatte bessere Überleben nach Thyreoidektomie (P = 0,002), aber nicht nach der Operation für die Knochenmetastasen (Figuren 5 (a) — 5 (b)).

Kaplan-Meier-Analyse der Wirkung von radioaktivem Jod-Behandlung auf das Überleben. (A) Nach thyroidectomy, mit radioaktivem Iod behandelten Patienten hatten günstigere Überlebenszeit als diejenigen, die keine Kandidaten für radioaktive Jod waren (P = 0,002). Bei keinem der Patienten .

Sieben Patienten versagt vor der palliativen externe Bestrahlung von Knochenmetastasen und anschließend wurde eine chirurgische Behandlung. Die präoperative externen Strahl Strahlung auf den betroffenen Knochen hatte keinen signifikanten Einfluss auf die allgemeine Überleben der Patienten nach der Skelettchirurgie (Tabelle 4). Es gab einen Trend zu einem höheren Risiko von Rückfällen bei Patienten, die präoperative Strahlung auf den Knochen hatte, obwohl es keine statistische Signifikanz erreicht haben (P = 0,08). Einer der sieben Patienten entwickelten ein lokales Rezidiv nach der Operation für die knöchernen Läsion. Dieser Patient hatte Exzision der rezidivierenden Läsion und Hardware-Revision zu acetabular Rekonstruktion mit Hüftendoprothetik.

3.4. Chirurgische Komplikationen

Zwei Patienten hatten sofort perioperativen Komplikationen. Ein Patient mit einer Geschichte des Rauchens hatte respiratorische Insuffizienz verzögert extubation erfordern. Ein anderer Patient hatte Vorhofflimmern. Beide anschließend ereignislos gewonnen. Es gab keine oberflächliche oder tiefe Infektionen, Pseudarthrosen oder perioperative Todesfälle.

4. Diskussion

Schilddrüsenkrebs hat im allgemeinen einen indolenten Natur, so dass die Patienten vorgestellt Skelettchirurgie mit Knochenmetastasen erfordert sowohl in späten Stadien nach der Behandlung (16 von 41 Patienten) und mit der ersten Präsentation (25 von 41 Patienten). Unsere Studie bestätigt Ergebnisse, dass das Überleben mit metastasiertem Schilddrüsenkrebs als einige andere Krebsarten besser zu sein neigt, die Knochen, wie zum Beispiel Nierenzellkarzinom und Lungenkarzinom [2 metastasieren. 6. 14]. Drei Patienten in dieser Reihe überlebten für mehr als 30 Jahre nach der ersten Diagnose trotz Metastasen in Knochen und multiple Organe zu entwickeln. Die mediane Überlebenszeit für Patienten in unserer Serie betrug 7,6 Jahre nach der ersten Diagnose.

Trotz des Vorteils Überleben durch aggressivere Tumorentfernung geboten, ob ein Patient unterzog sich Exzision Tumor beeinflussen nicht, ob es für die Patienten lokale Progression mit follikulärem Karzinom Subtyp war. Es gab jedoch erhebliche Morbidität bei Patienten, die unkontrolliertes Tumorwachstum bei metastatischen Knochen Seiten entwickelt. In unserer Studie alle Patienten mit Lokalrezidiv erforderlichen zusätzlichen chirurgischen Eingriffen.

Es gab kein Überleben Vorteil oder Nachteil folgende Schilddrüsenkrebs Diagnose oder Chirurgie für Knochenmetastasen mit dem Subtyp assoziiert, obwohl Knochenmetastasen häufiger mit dem follikulären Subtyp sind. Das follikuläre Schilddrüsen-Krebs macht weniger als 15% aller Krebserkrankungen der Schilddrüse differenziert, hat aber eine relativ hohe Inzidenz von Knochenmetastasen im Bereich von 7% bis 28% [7. 9]. In unserer Studie 6% aller Patienten entwickelten Knochenmetastasen und 7% aller Patienten follikulärem Karzinom hatte. Von den Patienten mit follikulärem Karzinom, 15% Knochenmetastasen entwickelt. Von den Patienten mit Knochenmetastasen, 8% erforderlich Skelettchirurgie und 21/43 (50%) dieser Patienten follikulärem Karzinom hatte. Alle lokalen Rezidive traten bei Patienten mit follikulärem Schilddrüsenkarzinom BM. So wurde die follikulären Subtyp mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für ein lokales Rezidiv assoziiert im Vergleich zu anderen Subtypen (Abbildung 3 (c)). Es gab keine Selektion Vorspannung für den chirurgischen Eingriff bei Patienten mit einem Rezidiv verwendet, da sie fast gleichmäßig zwischen Kürettage (4) und weite Resektion (3) eingeteilt. Daher sind die Gründe für die Aggressivität des follikulären Schilddrüsenkarzinom in Knochen nicht erkennbar aus der begrenzten Patientengruppe in der aktuellen Studie enthalten, aber verdient eine weitere Studie.

Knochenmetastasen sind viel seltener in papillären Schilddrüsenkrebs, mit einer Inzidenz von 1% in7% [14]. In unserer Studie war die Häufigkeit von Papillarkarzinom 3%. Eine vergleichbare Studie, die ausschließlich auf Patienten mit BM konzentriert berichtet, dass in 96 Patienten, 17% papillären histologische Diagnose hatten, und 71% waren follicular [1]. Unsere Studie Kohorte hatten ähnliche Verhältnismäßigkeit, mit dreimal so viele Patienten mit BM von follikulärem Schilddrüsenkrebs als papilläre Schilddrüsen-Krebs.

Studien zeigen, dass mehr als 80% der Knochenmetastasen von allen Schilddrüsentumoren in der axialen Skeletts liegen [2]. Entsprechend 41 von 43 Patienten (95%) in unserer Kohorte hatten axial BMs. Die Neigung zum axialen Skeletts wird angenommen, dass der Blutfluss Verteilungseigenschaften sekundär zu sein, und die Knochen-Mikroumgebung, die Wachstumsfaktoren für das Tumorwachstum günstigen enthält [2].

Es gibt nur wenige Studien über das Überleben für Knochenmetastasen nach der Operation [3. 10. 35]. Berichte haben gezeigt, dass die Entfernung von bis zu fünf Knochenmetastasen können mit einem verbesserten Überleben und Lebensqualität [1 zugeordnet werden gezeigt. 8. 15]. Aus diesem Grund haben einige stark chirurgische Exzision für zugängliche, einsame Metastasen empfohlen. Die Ergebnisse unserer Studie stimmen mit diesem, vor allem für Patienten ohne extra Skelettmetastasen. Bei diesen Patienten wurde chirurgische Exstirpation solitärer Knochenmetastasen mit einem verbesserten Überleben assoziiert.

Insgesamt von radioaktivem Jod gefolgt thyroidectomy wird die Behandlung am häufigsten bei Patienten mit synchronen Fernmetastasen Knochen empfohlen. Es wurde argumentiert, dass 131 I die einzige Möglichkeit ist, das Fortschreiten zu verlangsamen und das Überleben zu verlängern [5]. Unsere Studie zeigt, dass mit radioaktivem Jod einen klaren Überlebensvorteil folgende thyroidectomy behandelten Patienten haben, dass weniger klar ist und wahrscheinlich folgende Skelettchirurgie verringert (Abbildung 5). Eine mögliche Erklärung ist, dass die Patienten trotz Einnahme von 131 Knochenmetastasen Skelettchirurgie entwickelte ich laufen haben und daher mehr aggressive Krankheit. Ein ähnlicher Trend wurde bei Patienten beobachtet, die eine palliative externe Strahlung fehlgeschlagen. Die Prognose für diese Patienten war schlimmer, obwohl es keine statistische Signifikanz erreicht haben. Von den 7 Patienten, die palliative XRT fehlgeschlagen ist, wurden 5 bekannt innerhalb von 4 Jahren nach der Operation gestorben zu sein, mit den anderen 2 Patienten zu followup verloren.

Die Beteiligung mehrerer Knochen verhindert kurative Resektion von Knochenerkrankungen. Von den 24 Patienten, die Exzision der Knochenmetastasen hatte, hatte 10 einsame Knochenbeteiligung. Bei der letzten Followup 5 der 10 noch am Leben waren, 4 gestorben, und man war zu followup verloren. Andere Studien haben ähnliche Ergebnisse berichtet, mit einer signifikanten Verbesserung der Überlebenszeit mit vollständiger Resektion von Knochenmetastasen [1. 6]. Bei Patienten, die mit mehreren Synchronknochenmetastasen dargestellt, ergab eine chirurgische Intervention Beschönigung für die symptomatische Erkrankung, die nicht-operative Eingriffe gescheitert. Palliative Operation entfernt teilweise Knochentumor oder vollständig reseziert Tumor Knochen lässt aber Resttumor in andere Organe [7]. In Übereinstimmung damit gab es schlechtere Rezidiv bei Patienten beobachtet, freie Überleben mit mehreren Knochenbeteiligung.

Bei Patienten mit multiplem Organbeteiligung, wird die Rolle der metastectomy weniger gut verstanden. In dieser Studie wurden zwei Patienten mit solitären Skelettmetastasen bei der Präsentation nicht über chirurgische Exstirpation des BM wegen der synchronen Beteiligung an anderen Organen. Einer dieser Patienten hatten Stabilisierung einer Läsion im Radius mit einer Platte, durch externe Strahlung verfolgt. Dieser Patient war am Leben auf 2-Jahres-Follow, ging aber auf zusätzliche Knochenläsionen in dem Schlüsselbein und Schulterblatt zu entwickeln. Der andere Patient hatte synchrone Läsionen in der Lunge und Leber und solitär im Femur, die postoperativ durch Marknagel und mit externen Strahlung stabilisiert wurde. Der Patient starb 8 Monate nach der Operation.

In einem Kompendium von 13 Studien wurde die Rate der Knochenmetastasen gefunden 25% unter 1231 Patienten zu sein [12]. Eine neuere Studie hat gezeigt, dass das Überleben von 14% bei Patienten verringert älter als 40 Jahre mit Lungenmetastasen oder multiple Knochenmetastasen im Vergleich zu vergleichbaren Kohorten [9]. Andere Studien legen nahe, dass Patienten, die älter als 45 Jahren haben eine schlechtere Prognose für den Erlass nach der Behandlung mit radioaktivem Jod [2]. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit diesen Berichten.

5. Schlussfolgerungen

Abschließend wird die Entwicklung von Knochenmetastasen bei Schilddrüsenkarzinom mit schlechteren Überleben der Patienten und Prognose assoziiert. Patienten mit multiplen Knochenmetastasen hatten schlechtere Überlebenszeit als diejenigen mit solitären Knochenmetastasen. Während 28% der Patienten innerhalb eines Jahres nach der Operation für Knochenmetastasen starb, blieben 20% nach 8 Jahren noch am Leben. Patienten, die an radioaktivem Jod reagiert hatte die beste langfristige Überleben. Multivariate Analyse zeigte, dass beide Präsentation mit einem einzigen BM und komplette Operation BM Resektion signifikant mit einer verbesserten Patienten zugeordnet wurden und Implantat Überleben für Skelettmetastasen nach der Operation. Das follikuläre Schilddrüsen-Krebs ist die häufigste Art mit Knochenmetastasen assoziiert und kehrt lokal häufiger nach der chirurgischen Behandlung. Weitere Arbeiten werden in vollem Umfang benötigt werden, um zu verstehen, und die Faktoren zu identifizieren, die bestimmen, welche Patienten überleben länger und haben eine größere Notwendigkeit für die lokale Steuerung. Somit bleibt es für den Chirurgen notwendig Urteil zu erlauben, auf welcher Patient sollte Tumorexzision als Teil des metastasierten Tumorbehandlung zu unterziehen.

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