Sutures und Nadeln für Strabismus …

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Übersicht, historische Perspektive


Nicht resorbierbaren Fäden — frühe Einsatz

Strabismus Chirurgie, eingeführt von Dieffenbach in 1839 wurde ohne Naht getan. Zu Beginn wurden Techniken beschränkt auf teilweise oder vollständige Myotomie oder tenotomy, deren einzige Wirkung war um den Muskel zu schwächen. Einfach schneiden den Muskel wie diese häufig produziert Überkorrektion, die rückgängig zu schwierig oder unmöglich war. Als Ergebnis schwand die anfängliche Welle der Begeisterung für Schieloperation.

In der zweiten Hälfte des neunzehnten Jahrhunderts, schwere Seidenfäden über die Größe der aktuellen 4-0 oder 5-0 Kaliber eingesetzt wurden Schwächung zu kontrollieren und auch für Muskelverkürzungen oder Verstärkung. Diese Seidennähte wurden häufig zum Zeitpunkt der Operation gewachst, um den Durchgang durch das Gewebe zu erleichtern. Die wiederverwendbare Nadeln dieser Naht zum Einführen waren groß, aus Runddraht, und hatte ein Auge die Naht zu fädeln. Wegen der Masse dieser der Dicke, verglichen Nadeln (Schlankheit) der Sklera befestigt Nähte um den Muskel zu überlagernden Tenon-Kapsel und Bindehaut mit den extern gebundenen Knoten. Die Muskeln wurden nicht in die Lederhaut wie heute getan verankert. Diese Seidennähte mussten schließlich entfernt werden, um Infektionen oder Überreaktion zu vermeiden.


Tierprodukt resorbierbares Naht

Resorbierbares, Katgut, die tatsächlich aus Schafdarm produziert wird, wurde für Schieloperation um die Wende des zwanzigsten Jahrhunderts eingeführt. Diese Naht wurde weit bis in den frühen 1970er Jahren verwendet. Katgut bot einen unbestreitbaren Vorteil gegenüber Seide durch resorbierbar zu sein. Nachteile von Katgut sind, dass es Stärke und Einheitlichkeit mangelt. Diese Fäden produzieren auch signifikante Entzündungsreaktion. In einem Versuch, einige dieser Probleme zu beheben, Kollagen Naht wurde in den 1960er Jahren eingeführt. Obwohl immer noch ein Tier Produkt resorbierbares Nahtmaterial und nicht stärker als Katgut, versprach Kollagen gewisse Verbesserung gegenüber catgut. Collagen Naht wird durch eine Extrusion homogenisiert, gepoolt Rindfleisch Faszie und ist 100% Kollagen gebildet, es glatt, anschmiegsam zu machen und einfach zu handhaben. Collagen Naht ist auch einfach zu binden, um eine sichere Knoten zu erzeugen. Theoretisch ist es überlegen catgut die gepoolten Faszie Kollagen Naht bilden sollte in reduzierter Antigenität führen und daher reduziert entzündliche Reaktion zu machen. Im Gegenteil, die Reaktion mit Kollagen ist ähnlich zu dem mit Katgut gesehen. Mild Entzündungsreaktion in etwa einem Fall tritt bei etwa einem Prozent in fünf und schweren tritt Naht Granulom zu moderieren. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass, wenn entweder catgut oder Kollagen, jemand, aber die meisten Experten Chirurg unter Verwendung erwarten kann mindestens eine Naht pro Schielen chirurgischen Eingriff zu brechen!


Synthetische resorbierbares Naht

Beginnend in den 1970er Jahren, synthetischen resorbierbaren Naht wurde für Schieloperation zur Verfügung. Dieses Material ist ein Polymer, Zucker und Polyglykolsäure oder Polyglactin 910, wobei letztere auch als Vicryl genannt. Diese Uniform wird geflochtene Nahtmaterial mit einem Material ähnlich beschichtet, dass auf für die Herstellung der Naht selbst verwendet. Diese Beschichtung wird hinzugefügt, um die Nahtherstellung zum leichteren Durchgang durch das Gewebe zu glätten. Für entweder Rezession oder Resektion eines Muskels, 6-0 Naht ausreichend stark und ist die Wahl der meisten Chirurgen. Zum Verschließen der Konjunktiva kann 8-0 Naht verwendet werden. Einige Chirurgen bevorzugen eine 8-0 Kollagen für diesen Zweck zu verwenden, da diese Naht löst sich leicht und Stärke ist nicht ein Problem für diese Naht-Anwendung.

Zusätzlich zu stark und gleichmäßig ist, synthetischen resorbierbaren Naht weniger wahrscheinlich Gewebereaktion zu verursachen, wie mit Tierprodukt Nähten gesehen. Die Inzidenz von Gewebereaktionen jeglicher Art mit synthetischen resorbierbaren Naht in der Größenordnung von einem Prozent oder weniger. Diese Nähte behalten Halteeigenschaften für 14 bis 21 Tage, eine Zeit, mehr als ausreichend, um sicherzustellen, sichere Heilung der Augenmuskeln zu Sklera, etwas, was tatsächlich stattfindet, in ein paar Tagen. Die synthetischen resorbierbaren Naht vollständig absorbiert in etwa drei Monaten.

In einer aktuellen Umfrage von erfahrenen Schielen Chirurgen, war die Einführung von synthetischen resorbierbaren Naht in der Nähe der Spitze in der Bedeutung von all den Neuerungen für Schielen Management in der letzten halben Jahrhunderts. Mehrere dieser Chirurgen betrachtet die Einführung dieser Naht werden das wichtigste Schielbehandlung Fortschritt in diesem Zeitraum. Es ist wahrscheinlich, dass die Wiedereinführung von einstellbaren Nähten, eine andere der Strabismus Top-Ten-Ereignisse des letzten halben Jahrhunderts im Zusammenhang möglich, vor allem wegen der synthetischen resorbierbaren Naht gemacht wurde. Diese Naht ist stark genug, um die Manipulation bei Einstellung erforderlich zu ermöglichen, während auch resorbierbar und minimal-reaktiv zu sein.

Ein kleiner Nachteil der geflochtenen synthetischen resorbierbaren Naht ist eine Tendenz für die Naht Gewebe zu greifen und dieses Gewebe ziehen zusammen mit der Naht (Abbildung 5). Dies kann zu einer vorzeitigen Knüpfen und ungenauen Gewebeapposition führen. Wenn diese synthetischen Naht verwendet wird, ist es wichtig, dass der Chirurg sich dessen bewusst zu sein und Gewebewiderstand zu vermeiden, während die Naht voran. Mit all den durch diese neue Naht angebotenen Vorteile dieses Ärgernis klein ist genau das, klein und überschaubar. Eine andere Sache, mit diesem synthetischen resorbierbaren Naht zu erinnern ist, dass es nicht, es sei denn begraben nicht löst. Exposed Knoten werden steif und kann irritierend sein. Es ist manchmal notwendig, um die Knoten von exponierten 8-0 Nähten abzuschneiden verwendet Konjunktiven zu schließen.

Abbildung 5
EIN
Die raue Oberfläche geflochtene aus geflochtenem Vicryl kann zu Gewebegreifer führen, wenn sie durch Zapfen Kapsel gelangt
B Vergleich von 1) Kollagen, 2) unbeschichtet, ungefärbt Vicryl, 3) beschichtet, gefärbt Vicryl
C Schlechte Muskel scleral Vereinigung durch vorzeitige Verknoten

Nicht resorbierbaren Fäden wie 5-0 oder 6-0 Nylon oder Dacron, die eine minimale Reaktion verursacht und ist überlegen Seide kann für stopfte Verfahren durchgeführt auf den oberen schrägen Sehne oder Rektusmuskeln verwendet werden. Diese Art der Naht ist auch für Rektusmuskel Vereinigung, die als mit dem Jensen Verfahren durchgeführt oder in jüngerer Zeit, dass von Foster und Buckley zur Verbesserung der Rektusmuskel Transfer beschrieben. Die hintere Fixierung Naht (retro-äquatorialen myopexy) oder faden Betrieb ist auch ein Ort, an dem nicht-resorbierbaren Fäden nützlich sind.

Schwarz Seidensuturen Größe 4-0 oder 5-0 sind für die Traktion während der Operation nützlich. Sie vorübergehend in der Nähe des Limbus plaziert das Auge in einer bestimmten Richtung zu ziehen Belichtung zu erleichtern. Eine weitere Verwendung von schwarzer Seide Traktion Nadel und Faden zu ziehen und dann zu verankern, das Auge in einer übertriebenen Richtung für ein paar Tage nach der Operation. Dieses Manöver wurde entwickelt, um frühen postoperativen Heilung entgegenstellen, die dazu neigen könnten einige oder alle der Schwächung Wirkungen der Operation zu negieren. Diese Seidenfäden sind in der Regel preiswert und haben große Nadeln, die in Episklera mit Vorsicht eingesetzt werden müssen, die aber leicht den Deckel passieren, wenn nötig.

Die Anatomie einer ophthalmischen Nadel ist in Abbildung 6 Die Beziehung der Nadel Größe und Konfiguration und Anatomie der Sklera gezeigt in Kapitel diskutiert 2. Die Wahl einer Nadel für Schieloperation teilweise auf Chirurgen Präferenz basiert, die Verfügbarkeit von Nadel und Faden-Kombinationen und die einzigartigen Anforderungen eines bestimmten Verfahrens. Für Rezession und Resektion, eine Spachtel Nadel mit einem Drahtdurchmesser von 0,203 mm geeignet. Der Operateur sollte sich bewusst sein, dass die Konfiguration der Spitze der Nadel wird den Weg der Nadel beeinflussen, während durch die Sklera vorbei. Wenn die Spitze nach unten Schrägen, wird die Nadel neigen dazu, tiefer zu gehen und sogar durch die Sklera. Eine neutrale Spitze gehen, wo die Nadel gerichtet ist und eine Spitze abgeschrägt wird nach oben eine Tendenz haben, zu schneiden und damit kontinuierlich leicht nach unten gerichtet werden muss, in der Sklera zu bleiben. Jeder dieser Nadeltypen ist akzeptabel, aber aus Sicherheitsgründen ist es erforderlich, dass der Chirurg sich der Nadelkonfiguration sein. Wenn es irgendeine Frage ist, sollte der Operateur die Nadelspitze mit Vergrößerung untersuchen, bevor die Operation begonnen wird.

Nadelplatzierung in Sklera

Wie tief sollte die Nadel (Naht) in Sklera platziert werden und wie lange die Nahtbahn in Sklera platziert werden, um zu gewährleisten eine sichere Befestigung des Muskels zu Sklera? Um diese Fragen zu beantworten, Mäntel und Paysse platziert 6-0 Vicryl Nähte in die menschliche Bank Sklera mit der Nahtbahn in verschiedenen Tiefen und Längen und gemessen dann die Kraft notwendig, um die Naht frei von Sklera zu ziehen. Die Ergebnisse zeigten, dass in einer Spur 1,5 mm oder mehr in einer Tiefe von mindestens 0,2 mm angeordnet Naht über 200 gm erforderliche Kraft die Nahtbahn zu veranlassen auszufallen. Dies ist eine größere Kraft als in den physiologischen Zustand erwartet werden, was darauf hinweist, dass diese Art von Nahtplatzierung in Sklera ist sowohl sicher als auch wirksam (Abbildung 7).

Einige Chirurgen bevorzugen die gekreuzten Schwerter Nadelplatzierung wie Parks beschrieben (Abbildung 8). Bei dieser Technik werden die Nadeln für ungefähr 5,0 mm oder mehr durch die Sklera übergeben. Diese zwei langen flachen Stichen bieten keine mehr Sicherheit für die Muskel Befestigung an der Kugel, wenn die Fäden gebunden sind, aber diese Technik der Muskel sicher an der Stelle der beabsichtigten Rezession gegen die Sklera erlaubt sogar zu bleiben, bevor die Naht gebunden wegen Reibung im Naht Tunnel. Wenn die gekreuzten Schwerter-Technik wird die erste Nadel an Ort und Stelle belassen, bis die zweite Nadel in Sklera eingeführt wird. Jede Nadel wird dann wiederum bis beide Nadeln voran nur klar Sklera. Danach wird der Faden an jeder Nadel wiederum vorgeschoben. Dieses Manöver wird durchgeführt, um zu vermeiden die scharfe Seite der Spachtel Nadel schneiden Sie das andere Ende des Fadens vorgeschoben wird. Eine Nadel mit einer gerichteten Spitze nach unten macht dieses Manöver leichter durchzuführen, aber zusätzliche Pflege erforderlich, um die Nadel aus gehen zu tief zu verhindern.

Perforation der Sklera durch eine Nadel zu tief wahrscheinlich platziert tritt häufiger als vermutet wird. Morris, et. al. in einer prospektiven Studie fand heraus, eine Perforation bei 67 Patienten, 100 Augen. Dies ist wahrscheinlich eine zuverlässige Statistik (1%), selbst für erfahrene Chirurgen zu sein. Eine zu tiefe Naht verursacht selten ein Problem. Darüber hinaus ist es nicht üblich, für einen Chirurgen, die Pupille zu erweitern und auf der Netzhaut über der Stelle der Muskel Wiederanheftung aussehen, was bedeutet, dass die meisten dieser Vorkommnisse wahrscheinlich unentdeckt und nicht gemeldet. Dies kann für die beste sein, da übereifrige Versuche, diese meist harmlos retinalen Perforationen Behandlung von schweren Komplikationen wie Verlust des Auges (Abbildung 9) geführt hat.

9
Feine ophthalmologische Nadeln sollten übermäßig Gewebe zu heben entlang ihrer Kurve und nicht gezwungen, durch das Gewebe oder verwendet vorangetrieben werden. Bei Nichtbeachtung kann in einer gebogenen Nadel führen.

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