Tuberkulose Sterblichkeit Patienten …

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In der Antibiotika-Ära, Tuberkulose (TB) verursacht immer noch eine beträchtliche Anzahl von Mortalitäten. Wir sollen die Ursachen und Risiken des Todes unter TB-Patienten zu identifizieren.

Methoden

Ergebnisse

Während der Studiendauer 2016 Fällen (männlich: 71.1%) der Kultur bewährten TB identifiziert wurden. Das mittlere Alter betrug 59,3 (Bereich: 0,3 bis 96) Jahre. Die Gesamtmortalität betrug 12,3% (249 Fälle) und das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Todes war 74 Jahre; 17,3% (43 Fälle) aller TB Todesfälle waren TB-verwandt. Die meisten der TB-Todesfälle aufgetreten früh (mediane Überlebenszeit: 20 Tage), und der Patient starb an einem septischen Schock. Bösartigkeit, Leberzirrhose, Nierenversagen und miliary und Lungenpest röntgenologischen Muster waren alle unabhängige Prädiktoren für alle TB Todesfälle. Kavitäre, miliary und Lungenpest röntgenologischen Muster sind alle wesentlichen prädiktive Faktoren für TB-Todesfälle. Extrapulmonale Beteiligung und Leberzirrhose wurden auch Faktoren, die zu TB-Todesfälle.

Schlussfolgerungen

Die Mehrheit der TB Todesfälle wurden auf nicht-TB-bedingten Ursachen zugeschrieben. Verwalten von TB sowie zugrunde liegenden Komorbiditäten in einem multidisziplinären Ansatz ist unerlässlich, um die Ergebnisse von Patienten in einer alternden Bevölkerung zu verbessern. Allerdings sind die klinischen Manifestationen von Patienten mit TB-Todesfälle variieren; viele Fortschritte zu einer fulminanten septischen Schock erfordern rechtzeitige Erkennung mit prompte Behandlung frühen Tod zu verhindern.

Schlüsselwörter

Tuberkulose Mortalität Risikofaktor

Hintergrund

Einige Studien haben die eigentlichen Todesursachen bei TB-Patienten untersucht [10 — 17], und die meisten verließ sich auf Bevölkerungsstatistik oder Sterbeurkunden [10. 11. 13 — 15. 17]. Sie können jedoch nicht vollständig die tatsächlichen Ursachen des Todes reflektieren wegen Voreingenommenheit Berichterstattung aufgrund ungenauer Zertifikate im Registrierungssystem und der ungenauen Design in großen populationsbasierten Studien [18-21]. [- 13 3. 10] Darüber hinaus sind diese Studien wurden in Gebieten mit einer hohen Prävalenz von entweder HIV-Infektion oder MDRTB durchgeführt. (58 / 100.000; Mortalität: Inzidenz 3,2 / 100.000) Diese Daten dürfen nicht an den Rest der Welt, und in Ländern wie Taiwan mit einer Zwischen TB Belastung anwendbar sein und eine niedrige Prävalenz von MDRTB (1%) und HIV Infektion (0,7%) unter den neu diagnostizierten TB-Fälle [22]. Daher führten wir diese Studie die Ursachen und Risikofaktoren für den Tod von TB-Patienten in Taiwan zu untersuchen.

Methoden

Alle TB Todesfälle wurden in 2 Gruppen nach der zugrunde liegenden Ursache des Todes — TB-oder nicht-TB-bezogenen, anstatt die Todesart, wie respiratorische Insuffizienz oder septischem Schock. Um TB-Todesfälle ohne verwirrende Element, das definiert TB-Todesfälle beitragen, um die Risikofaktoren zu finden hatten die folgenden drei Kriterien erfüllen: 1) mikrobiologische oder pathologische Nachweis der alleinige TB-Infektion ohne andere Erreger kultiviert aus sterilen Körperflüssigkeit oder Gewebe aseptisch gesammelt; 2) Vereinbarung zwischen dem auswertenden Arzt und der zugrunde liegenden Ursache des Todes auf der Sterbeurkunde oder medizinischen Aufzeichnungen aus dem Hausarzt aufgenommen; und 3) keine andere Ursache, die gleich wahrscheinlich war in der Sterblichkeit führen. Ansonsten wurde die Mortalität als nicht-TB-Todesfälle klassifiziert, und die zugrunde liegende Ursache des Todes war weiter bestimmt. 1) «respiratorische Insuffizienz», der Schock (septischer oder nicht-septischen) mit akutem Lungenversagen (ALI) oder akutem Atemnotsyndrom (ARDS) vorangestellt: Der Modus des Todes für die TB-Todesfälle wurde auch als aufgezeichnet und definiert. ALI oder ARDS wurde auf dem Konsens der amerikanisch-europäischen Konferenz diagnostiziert basiert [23]; 2) «septischen Schock» vor Lungenversagen mit oder ohne ALI / ARDS. Patienten mit septischem Schock waren erforderlich, systemische inflammatorische Response-Syndrom zu haben, dokumentiert oder Verdacht auf eine Infektion, und anhaltende Hypotonie trotz Volumentherapie [24]; und 3) «Anderen».

Die Überlebenszeit wurde als das Intervall zwischen dem Tag der Index Kultur definiert wurde plattiert und zum Zeitpunkt des Todes. Ein Intervall länger als 14 Tage zwischen dem Index TB Kultur Bestellung und beginn Anti-TB-Behandlung wurde als Verzögerung bei der Behandlung definiert. 2 Multidrug-Resistenz (MDR) als Widerstand gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin definiert. Röntgenaufnahmen der Brust der Patienten mit TB-Todesfälle wurden in miliary kategorisiert, kavitäre oder Lungenpest Muster. Ein miliary Muster als diffuse Hirse große Knoten definiert wurde, wurde ein kavitäre Muster als röntgenologischen Opazität mit einem internen Bereich von lucency definiert, und ein pneumonic Muster wurde als Konsolidierung oder infiltriert ähnelt bakterielle Pneumonie definiert. Wenn das Muster Röntgenaufnahme des Thorax nicht die oben genannten Definitionen entsprachen, wurde der Film als «andere» eingestuft.

statistische Analyse

Die Daten wurden als Prozentsatz der Gruppe für kategoriale Variablen ausgedrückt und Mittelwert ± Standardabweichung (SD) für die kontinuierliche Variablen und wurden verglichen mit Pearson X 2 Test oder Fisher-Test und die unabhängigen Proben t testen, respectively. Für Fälle von TB-Todesfälle und nicht-TB im Zusammenhang mit Tod, Vergleich mit der Kontrollgruppe durchgeführt wurde. Überlebenskurven wurden unter Verwendung der Kaplan-Meier-Methode für alle TB-Patienten erzeugt. Cox Proportional-Hazards-Analyse für alle Variablen (Alter, Geschlecht, Sputum säure schnell Abstrich, extrapulmonalen Beteiligung, Krebserkrankung, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Nierenversagen, HIV / AIDS, MDRTB, röntgenologischen Muster und verzögerte Behandlung) eingesetzt wurde, unabhängig zu identifizieren prognostische Faktoren für alle TB Todesfälle im Ausgangsmodell. In der Subpopulation Analyse aller TB Todesfälle, TB-Todesfälle wurde mit der Kontrollgruppe verglichen. Alter, Geschlecht und Ort der TB wurden nicht speziell mit den Kontrollen in diesem zweiten Modell abgestimmt. Die statistische Analyse wurde mit SPSS-Software durchgeführt (Version 13.0 SPSS Inc. Chicago, IL, USA).

Ergebnisse

Die Gesamtmortalität bei TB-Patienten

Kaplan-Meier-Überlebenskurve aller TB-Patienten. Platte EIN und B zeigt die Überlebenskurve nach TB Kultur Bestellung und Anti-TB-Behandlung beginnen, beziehungsweise.

Ursache für den Tod und die mediane Überlebenstage unter 249 Kultur bewährten Tuberkulose (TB) Sterblichkeit Fälle

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CVA: zerebrale Gefäßkrankheit; HIV: Human Immunodeficiency Virus; AIDS: erworbenen Immunschwäche-Syndrom.

* Einschließlich 4, 1 und 7 Patienten, die von Unfällen, primärer pulmonaler Hypertonie und unbekannte Ursachen gestorben sind.

Merkmale aller TB Todesfälle: TB-Todesfälle im Vergleich zu nicht-TB-Todesfälle

Es wurden 498 Kontrollpersonen. Von den Komorbiditäten war Bösartigkeit häufiger bei nicht-TB-Todesfälle als bei den Kontrollen. Darüber hinaus sind sowohl TB- und Nicht-TB-Todesfälle wurden mit signifikant Leberzirrhose und Nierenversagen (Tabelle 2) zugeordnet ist.

Merkmale der Patienten mit TB-Todesfälle und nicht-TB-Todesfälle und Kontrollen

Diskussion

Unsere Studie hat bestätigt, dass es eine beträchtliche Anzahl von Todesfälle im Zusammenhang mit TB verbunden sind, auch im Zeitalter der effektiven Anti-TB-Medikamente und erweiterte Mykobakteriologie Laboratorien. Die Gesamtmortalität Rate von TB-Patienten betrug 12,4%, und dies ist vor allem auf nicht-TB bezogene Ursachen hat (82,7%). Bösartigkeit, Leberzirrhose, Nierenversagen und miliary und Lungenpest röntgenologischen Muster vorhergesagt Sterblichkeit in allen TB Todesfälle. Patienten, die von TB gestorben fortgeschritten schnell und 37,2% wurde nicht Schlachttier- diagnostiziert.

Unsere Studie zeigte eine TB-Mortalität von 2,1%, was Studien in Kanada vergleichbar war [15 25] und in Stadtgebiet in China [10]. Eine Studie in den USA berichteten über eine TB bezogene Letalität von 0,1%, aber schwereren Formen, wie sie mit extrapulmonalen Beteiligung oder einem schlechten Allgemeinzustand, wurden aus der Studie [17] ausgeschlossen. TB bedingte Mortalitätsraten in einigen Regionen der Welt höher waren als die in unserer Studie. Das sind Regionen mit indigenen Gruppen, schlechter Zugang zu Gesundheitsversorgung oder einer höheren MDRTB Prozentsatz, wie Südafrika (7%) [10], Australien (8,7%) [14] und Russland (5,9-6,8%) [12. 13]. Wir fanden auch, dass 82,7% der Todesfälle zurückzuführen waren auf nicht-TB-bedingten Ursachen. Dies steht im Einklang mit früheren Studien, dass Altern gezeigt und Komorbiditäten als Risikofaktoren für die TB-Todesfälle in den entwickelten oder Entwicklungsländern [11 17] zugrunde liegen. Dieser Anteil betrug 98% in Nordamerika [17], 86% in den Niederlanden [7], 75% in Russland [13] und 50,5% in China [11]. Interventionen und Teampflege TB und koexistierenden Krankheiten benötigt werden zur Behandlung von Gesamtmortalität [17] zu verringern.

Diejenigen, die starb an Tuberkulose hatte eine kurze mediane Überlebenszeit (20 Tage). Die mediane Zeit von Besuch TB Kultur Bestellung war aber nur 3 Tage, was darauf hindeutet, dass die Ärzte in unserem Krankenhaus zu TB Alarm waren. Doch mehr als ein Drittel derjenigen, die von TB starb nicht vor ihrem Tod Anti-TB-Behandlung erhalten, wahrscheinlich, weil: 1) die Patienten oft negativen Sputum Abstrichen für säurefeste Bazillen hatte; 2) die meisten Patienten, deren Diagnose von TB gemacht wurde post mortem (14/16 oder 88%) hatten einen schnell tödlich Kurs (lt; 14 Tage), und erlag vor Kulturergebnissen zur Verfügung standen; 3) Patienten in der fatality Gruppe zeigte oft pneumonic Muster auf Brustradiographie und wurden als mit bakteriellen Pneumonie behandelt; 4) sie waren oft ältere Patienten mit zugrunde liegenden Komorbidität und einem hohen Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu entwickeln, so dass die Ärzte nicht empirische Behandlung Anti-TB beginnen kann, selbst wenn TB ist sehr vermutet.

Auf der anderen Seite, auch bei Patienten, deren TB wurde Schlachttier- diagnostiziert, die mediane Zeit von Beginn der Behandlung bis zum Tod (23 Tage) war kurz. Dieser Befund war ähnlich der früheren Berichten, in denen viele Patienten von TB innerhalb einer kurzen Zeit starben, im Bereich von 1 Woche bis 3 Monate nach Beginn der Behandlung [7. 9. 13-15]. Es wurde spekuliert, dass diese Patienten könnten zu krank bei der Ankunft und ihre Ergebnisse waren nicht einmal nach der Behandlung rückgängig gemacht werden [16]. Die anfängliche Verdachtsdiagnose der fatal TB-Patienten war bakterieller Pneumonie bei 39,5% und Sepsis oder anderen schweren Infektionen (zB Peritonitis, Meningitis, etc.) in 20%, was darauf hindeutet, dass TB sollte in Differentialdiagnosen bei Patienten aufgenommen werden präsentiert mit schwerer Pneumonie , Sepsis und anderen schweren Infektionen wie Meningitis (Tabelle 3). Unsere Studie, ähnlich wie bei einem früheren Bericht, nicht nachgewiesen, dass eine verzögerte Behandlung war ein wichtiger Faktor für die Mortalität [3]. Dieser Befund minimieren nicht die Bedeutung einer schnellen Diagnose und Behandlung von TB; eher die negative Assoziation ist wahrscheinlich auf die retrospektive Gestaltung und Definition der verzögerten Behandlung. Unsere Beobachtung, dass 40,7% derjenigen, die Schlachttier- diagnostiziert wurden Anti-TB-Behandlung für weniger als 14 Tage vor dem Tod erhalten hatte vorgeschlagen, dass einige der Sterblichkeit reversibel gewesen sein kann, wenn Anti-TB-Therapie früher begonnen wurden.

Mehrere Begleiterkrankungen, die Risikofaktoren für die Gesamtmortalität bei Anti-TB-Behandlung sind, haben festgestellt worden. Jedoch waren die Ergebnisse nicht konsistent sind, wahrscheinlich aufgrund der heterogenen Natur der untersuchten Population. In einer Rezension von Waitt [4], waren Komorbiditäten Risikofaktoren für die TB-Todesfälle in Gebieten mit hoher TB-Inzidenz und die HIV-Prävalenz, eher als in Gebieten mit niedriger TB-Inzidenz und die HIV-Prävalenz. In unserer Studie mit TB und nicht-TB-Todesfälle separat definiert, wurde nur eine Leberzirrhose zu sein, ein Risikofaktor für die TB-Todesfälle gefunden. Zwei Fall-Kontroll-Studien in der Literatur berichtet auch, dass eine Lebererkrankung oder Hyperbilirubinämie war ein unabhängiger Risikofaktor für TB-Mortalität [12 14]. Der Verband der Lebererkrankung und TB-Mortalität wurde selten berichtet worden, und dies auf die mangelnde Verfügbarkeit von diagnostischen Einrichtungen für eine Lebererkrankung in ressourcenarmen Regionen zurückzuführen sein könnte. Dies zeigt auch, dass Ärzte in begrenzten Ressource-Bereiche sollten bei der Behandlung von TB-Patienten mit körperlichen Anzeichen einer Lebererkrankung proaktiv zu sein.

Zuvor berichtete TB bezogenen kritischen Bedingungen waren hauptsächlich miliary TB mit respiratorischer Insuffizienz und ARDS [26 27]. In unserer Beobachtung, die meisten (17/43, 39,5%) der Sterbefälle mit einem pneumonic röntgenologischen Muster präsentiert und den Patienten starben an einem septischen Schock, anstatt Atemversagen in einem katastrophalen Verlauf. Nur 4 Patienten (9,3%) mit miliary TB vorgestellt. Disseminierte TB ist schwer zu diagnostizieren, wenn miliary Läsionen auf dem Röntgenbild nicht vorhanden sind [28]. TB entweder mit einem miliary oder diffuse pneumonic Muster kann mit multiplem Organversagen zu septischen Schock führen. Dies wird als Sepsis tuberculosa gravissima. eine Bedingung, die vor 1951 gut beschrieben wurde [29], schien aber nach dem Aufkommen der wirksamen Chemotherapie werden unbemerkt verlassen. Doch in TB-non-Endemiegebieten, wurde in nicht-HIV-Patienten seit Ende des Jahres 1990 [- 32 30] berichtet. Diese Patienten oft mit bilateralen diffuse alveoläre und interstitielle Infiltrate, septischem Schock und hypoxämischer respiratorische Insuffizienz vorgestellt. Die feuerfeste septischen Schock führte häufig zu Multiorganversagen und Tod in Stunden oder Tagen. Daher diese Todesfälle zu verhindern, muss ein hoher Index der Verdacht auf TB zu erhalten und eine sofortige Behandlung sollte in pneumonic Patienten mit einem Risiko von TB ausgelöst werden. Die Anwesenheit von diffusen pneumonic infiltriert und die hohe Ausbeute an Sputumkultur für M. tuberculosis (69,8% in unserer Studie) auch darauf hin, dass Sputum und Bronchiallavage Flüssigkeit PCR für M. tuberculosis kann eine frühe Diagnose helfen. Jedoch schlug die niedrige positive Rate von säurefesten Fleck Abstrich in unserer Studie, dass wir andere schnelle adjunctive Tests zu prüfen, wie ein Urin Lipoarabinomannan Test für die Früherkennung von Tuberkulose oder extrapulmonalen TB in begrenzten Ressource-Bereiche [33] müssen .

Unsere Studie hat einige Einschränkungen. Erstens haben wir nicht Autopsieberichte, die oft als der «Goldstandard» für die zugrunde liegende Ursache des Todes in Betracht gezogen werden. Allerdings sollte misclassification Bias durch die strengen Kriterien zur Definition TB-Todesfälle wurden minimiert. Zweitens Koinfektion mit anderen Bakterien wurde als Nicht-TB-Todesfälle klassifiziert, entsprechend dem Einschlusskriterium. Dies kann zu einer Unterschätzung der Zahl der TB-Todesfälle zur Folge haben. Allerdings wurden die strengen Kriterien verwendet verwirrende zu verhindern, während TB-Todesfälle zu analysieren. Drittens wurde unsere Studie retrospektiv in einer innerstädtischen Krankenhaus durchgeführt und Informationen viele soziokulturelle Faktoren in Bezug auf, wie Obdachlosigkeit, Drogen- oder Alkoholsucht, HIV-Infektion, usw. möglicherweise nicht verfügbar gewesen. So ist unsere Ergebnisse möglicherweise nicht für Bereiche, in denen diese präklinische Faktoren wichtig sind. Schließlich Informationen über detailliertere klinische Parameter zu sammeln, wie zentrale Venendruck oder zentrale venöse Sauerstoffsättigung, wurde nicht aufgrund der rückwirkenden Charakter der Studiendesign durchgeführt. Weitere prospektive klinische Studien sind für ein besseres Verständnis der TB-Todesfälle benötigt.

Schlussfolgerung

In der Ära der wirksamen Chemotherapie gegen TB, fanden wir, dass ein erheblicher Anteil der Sterblichkeit bei älteren TB-Patienten zu Grunde liegenden Komorbiditäten zurückzuführen war. Leberzirrhose war ein wichtiger Indikator für die TB-Todesfälle. Die meisten dieser Patienten hatten als bakterielle Lungenentzündung und starb schnell aufgrund eines septischen Schocks. Unsere Ergebnisse könnten dazu beitragen, ein besseres Verständnis von Ursache-spezifischen TB Sterblichkeit etablieren und helfen TB-Patienten mit einem Risiko zu identifizieren.

Erklärungen

Danksagungen

Wir danken den TB-Controller und Laborpersonal in der National Taiwan University Hospital, die gesammelt und aufgezeichnet, die in dieser Studie verwendeten Daten.

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