Was sind die Ursachen Plattenepithel-carcinoma

Was sind die Ursachen Plattenepithel-carcinoma

Was sind die Ursachen Plattenepithel-carcinoma

Das öffentliche Bewusstsein für diese gemeinsame Form von Krebs erhöht werden muss, weil trotz der erheblichen Fortschritte in der Behandlung, Prognose hängt noch weitgehend auf der Bühne der Präsentation

Mehr als 90&# X00025; von Tumoren im Kopf und Hals sind Plattenepithelkarzinome. Krebs des Kopfes und des Halses, die an mehreren Stellen entstehen können, ist oft vermeidbar, und wenn diagnostiziert wird früh in der Regel heilbar. Leider stellen die Patienten oft mit fortgeschrittener Krankheit, die unheilbar ist oder erfordert eine aggressive Behandlung, die sie funktionell deaktiviert lässt. Wir haben aktuelle Praxis überprüft und mögliche zukünftige Fortschritte in der Überweisung, Diagnose und Management von Kopf- und Halskrebs.

Zusammenfassung Punkte

Plattenepithel-Krebs des Kopfes und des Halses ist weltweit verbreitet (4&# X00025; aller Krebserkrankungen in den Vereinigten Staaten; 5&# X00025; in Großbritannien)

Die Prognose für die frühen Stadium der Erkrankung ist gut, aber für Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung hat es wenig in den letzten 20 Jahren verändert

Multidisziplinäre Teams sind für ein optimales Management

Auch Kombinationen von Behandlungen können Konservierung von Organen und Funktion bieten

Verbesserte Berichterstattung von Morbidität und Lebensqualität ist wichtig,

Das öffentliche Bewusstsein über die Vereinigung mit dem Rauchen und Alkohol und die Bedeutung der Früherkennung ist erforderlich

Methoden

Wir sammelten Informationen aus verschiedenen Quellen, einschließlich der persönlichen Erfahrung der Behandlung von Kopf- und Halskrebs in einem multidisziplinären tertiären Befassung Zentrum und den Medline und Cochrane-Datenbanken.

Häufigkeit

Ursachen

Rauchtabak, Alkohol zu trinken, und mit einer schlechten Ernährung sind wichtige Risikofaktoren im Westen, und Betel oder Areca Nüsse kauen, das Rauchen von bidis und Schnupftabak nehmen sind wichtig, auf dem indischen Subkontinent. Epstein-Barr-Virus wurde in Nasopharynxkarzinom verwickelt und Hypopharynxkarzinoms bei älteren Frauen hat mit einem vorbestehenden postcricoid Bahn verbunden. Insgesamt 70&# X00025; von Tumoren zeigen den Verlust der Heterozygotie in der Nähe von Genom 9p21, die den Verlust eines Gens kann darauf hindeuten, dass Tumoren unterdrückt. 3

Präsentation

Kopf- und Halskrebs: Leitlinien für eine dringende Überweisung

Screening und Früherkennung

Im Vereinigten Königreich gibt es relativ wenig öffentliche Bewusstsein für Kopf- und Halskrebs, obwohl einzelne Zentren lokale Initiativen ergriffen. Zahnärzte tragen weitgehend die Verantwortung, die Mundschleimhaut in der Selbst ausgewählten Population für die Prüfung, die für die Behandlung begleitet.

Chemoprävention

Retinoiden, Vitamin A, N -Acetyl-Cystein und andere Mittel können Rezidiv bei Patienten mit Risiko verhindern oder malignen Transformation in Präkanzerosen verhindern wie Leukoplakie, aber keine Hinweise darauf, dass diese Behandlungen in der klinischen Praxis wirksam sind. 8

Untersuchung

Die Diagnose wird durch Biopsie des primären Standort und Feinnadelaspirations- einer vergrößerten Lymphknoten bestätigt. Eine vollständige Panendoskopie ermöglicht eine vollständige Beurteilung der Ausdehnung des Tumors und den Ausschluss von Tumoren an anderen Stellen innerhalb des Kopfes und des Halses. Die meisten Zentren im Vereinigten Königreich empfehlen Computertomographie der Brust Synchron frühen Lungentumoren oder Metastasen zu holen.

Abbildung des Kopfes und des Halses

Bildgebung ist entscheidend bei der Beurteilung der Ort, das Ausmaß und die Beziehungen eines histologisch nachgewiesen Primärtumors und die Anwesenheit von vergrößerten Lymphknoten zu detektieren. Nach der Belichtung wird die Inszenierung des Tumors oder Knoten in mindestens 30 aktualisiert&# X00025; der Fälle. Die Computertomographie ist die tragende Säule der Zuweisung von fortgeschrittenen Kopf- und Halskrebserkrankung eine Bühne, weil es in der Regel zur Verfügung steht. Die Magnetresonanztomographie ist das bevorzugte Werkzeug für den Primärtumor in allen Kopf- und Hals Standorte zu untersuchen, vor allem für die Beurteilung der Knorpel, Knochen, perineuralen und perivaskuläre Invasion. Eine Kombination von Hals-Sonographie und Feinnadelaspirations- verbessert die Spezifität der Inszenierung von Halslymphknoten. Obwohl nicht weit verbreitet, ist die Positronen-Emissions-Tomographie nützlich für die erneut auftretende Erkrankung wird in den Kopf und Hals zu erkennen.

Aufführung

Die Zuschaltung wird nach der Internationalen Union gegen Krebs getan (UICC) Klassifikationssystem für Mundkrebs. 9

(T&# X0003d; Tumor; N&# X0003d; Knoten; M&# X0003d; Metastasierung).

Multidisziplinäres Team

Kopf-Hals-Tumoren können bei einer großen Anzahl von subsites auftreten, oft mehr als eine Invasion. Jeder hat seine eigene besondere Probleme in Bezug auf Management. Die Patienten sind oft in schlechtem Allgemeinzustand und können sich beträchtliche Komorbiditäten oder psychosoziale Probleme haben. Verschiedene Mitglieder des multidisziplinären Teams müssen zusammenarbeiten, um das beste Management-Plan für jeden Patienten zu entwickeln. Leitlinien empfehlen, dass die Teams mindestens umfassen klinische Onkologen, otorhinlaryngologists, MKG-Chirurgen und plastischen Chirurgen. 10 Idealerweise ein Radiologe und ein Pathologe mit fachlichen Interessen sollten einbezogen werden. Die Beiträge der klinischen Krankenschwester Spezialisten, Logopäden, Ernährungswissenschaftlern und Prothetik Techniker sind unerlässlich, um optimale Ergebnisse.

Management

Verwaltung von Plattenepithel-Kopf-Hals-Tumoren hat sowohl für den primären Standort und mögliche zervikale Lymphknotenmetastasen in Bezug berücksichtigt werden. Strahlentherapie und Chirurgie gleich gute langfristige Ergebnisse in kleinen Früh Kopf- und Halskrebs bieten (Abb &# X200B; (Fig. 1). 1). Die besondere Subsite der Krankheit und die wahrscheinliche langfristige Morbidität in der Regel die Entscheidung über die Verwaltung bestimmen. Im Allgemeinen ist besser funktionieren nach Strahlentherapie als nach der Operation, aber für die Chirurgie Behandlungszeit kürzer ist. Der Leistungsstatus und die Fähigkeit der Patienten mit Narkose zu bewältigen oder tägliche Teilnahme für 4-6 Wochen der Strahlentherapie mit berücksichtigt wird. Die Patienten können sich starke Präferenzen haben. Traditionell am besten operativ verwaltet wird, mehr fortgeschrittenen Kopf-Hals-Krebs, ist der Tumor Bereitstellung resectable, mit postoperativen Strahlentherapie bei schlechter Prognose Situationen (box &# X200B; (BoxB2). B2).

Patienten, die sich Kopf und Hals-Bestrahlung in einer Strahlrichtung Schale immobilisiert, die Vakuum über eine Gipsform des Patienten Kopf und Hals gebildet worden ist. Dies ermöglicht die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Behandlung eingerichtet, und wenn möglich, .

Indikationen zur postoperativen Strahlentherapie

Inoperablen Krankheit kann mit Kombinationen von Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt werden, aber die Ergebnisse bleiben in der Regel schlecht, und in einigen Fällen von fortgeschrittener Krankheit nur die Symptome der Patienten behandelt werden können.

Die Verwaltung des Halses

Chirurgie ist die Hauptstütze der Behandlung für zervikale Lymphknotenmetastasen, die sich in fünf Stufen (Abb gruppiert sind &# X200B; (Abb.2). 2). Mit klinischen Anzeichen einer Lymphknotenbefall ist es klar, dass der Hals Behandlung erfordert, die traditionell in Form eines Halsdissektion. Chirurgie weg bewegt hat von radikalen Neck-Dissection in Richtung geändert und selektive Hals Dissektionen (siehe Kasten A auf bmj.com). Auf diese Weise bleibt Funktion, vor allem in Bezug auf den Zubehör Nerv, die in der Regel, wenn geopfert zu einer steifen und schmerzhaften Schulter gibt. Wenn klinische Beweise für das Vorhandensein von erweiterten Halslymphknoten fehlt, aber die erwartete Häufigkeit von Metastasen-Knoten größer als 20&# X00025 ;, ist es üblich, den Hals zu behandeln (siehe Tabelle A auf bmj.com). Die Inzidenz der beteiligten Lymphknoten für die verschiedenen Standorte und Stadien der Tumor aus retrospektiven Studien bekannt. w2 beobachten und warten, um zu sehen, ob ein Knoten erscheint, wird auch praktiziert wird, und keine prospektiven randomisierten Studien vergleichen die beiden Ansätze. Prophylaktischen Behandlung des Halses kann die Rate der systemischen Metastasierung reduzieren. 11

Strategien zur Verbesserung der Ergebnisse

Laser-Behandlung

Der Einsatz von Lasern, vor allem in der frühen Larynx-Erkrankung, zu Ergebnissen führt, langfristige Überleben der Strahlentherapie gleichwertig. 12 Obwohl die meisten Patienten mit frühen sberkfpoklheK mit einer Strahlentherapie im Vereinigten Königreich behandelt werden, werden Laser eingesetzt zunehmend, da die Patienten oft als Tages Fall behandelt werden können, und Strahlentherapie können in Reserve für metachrone Tumoren oder Wiederholung statt. Der verwendete Laser wird zunehmend für größere Läsionen und verschiedenen Stellen im Kopf und Hals, mit den Ergebnissen in Bezug auf das Überleben und die Funktion zu fördern, obwohl es nur wenige Daten über die Sprachqualität ist. 13

Organkonservierung in funktioneller Krankheit

In zwei großen Studien, Chemotherapie und dann Strahlentherapie für Patienten oder eine Operation für nicht ansprechbaren Patienten gaves gleiche Ergebnisse für lokoregionären Kontrolle verglichen mit sofortiger Operation und dann Strahlentherapie reagieren. Überlebensraten unterschieden sich nicht zwischen den beiden Gruppen, aber dieser Ansatz erlaubt, eine Anzahl von Patienten, deren Kehlkopf zu halten. 14, 15

Diese Ergebnisse haben zu einem Trend führte zu Organe zu erhalten durch eine Chemotherapie während der Strahlentherapie in fortgeschrittener Krankheit geben. Meistens sind diese Strategien geplant Radiochemotherapie an den primären und den Hals, die später von einem Hals Dissektion 6 Wochen gefolgt sofern eine vollständige Reaktion des Primärtumors ist. 16 Eine Alternative für einen inoperablen Primärtumor oder potentiell funktionell Chirurgie schwächende ist durch chemoirradiation an den primären gefolgt Hals-Chirurgie. Ein gutes Beispiel hierfür ist in fortgeschrittenen Zungengrundtumoren, wo chirurgische Behandlung insgesamt glossolaryngectomy verbunden wäre.

Eine Patienten-Perspektive

Es begann mit Mühe meine Räuspern, dann meine Stimme zu verblassen begann. Nach mehreren Terminen mit meinem Hausarzt war ich an einem Ohr, Nase und Hals-Spezialist geschickt. Er legte eine Kamera die Nase und sagte: &# X0201c; Es ist etwas Gemeines da unten.&# X0201d; Ich war für eine Biopsie weggeschickt, erinnerte sich und schickte wieder weg. Schließlich war ich zurück in die Abteilung gerufen, wo ein Arzt mit freistehenden Krankenbett bekannt gegeben, &# X0201c, es ist Krebs,&# X0201d; und fragte mich dann, draußen zu warten, während Vorkehrungen für die Behandlung gemacht wurden. Diese abrupte Erklärung war der erste Hinweis darauf, wie ernst meinen Zustand war, und als ich in diesem Korridor allein saß meine Lebensgeister waren niedrig und meine Gedanken waren schwarz.

Ich erhielt einen Kurs der Strahlentherapie, jeden Tag zur Behandlung teilnehmen. Die Behandlung war erfolgreich, und meine Stimme zurück: Ich war ein glücklicher Mann. Leider sieben Monate später verblasst meine Stimme wieder, und ich Probleme beim Atmen hatte. Ein Besuch in der Onkologie-Einheit führte mich ins Krankenhaus eingeliefert werden, wo der Berater brüsk bekannt, dass er eine Tracheotomie durchführen würde meine Atmung sofort zu entlasten, und eine größere Operation meine Stimme Box war auch notwendig, zu entfernen. Dies würde warten müssen, aber, wie der Berater im Ausland war im Urlaub über Weihnachten und das neue Jahr. Ich würde meine Stimme für immer im Jahr 2000 verlieren; nur die Nachricht, müssen Sie in der Weihnachtszeit zu hören.

Ich wachte nach der Operation am 10. Januar 2000 und nach und nach die schreckliche Erkenntnis, dass meine Stimme, die ich 66 Jahre lang hatte und die meine Frau und Kinder so gut kannte, hatte war verschwunden und nichts mehr übrig. Ich habe noch nie vollständig entdeckt genau das, was mit meinem Larynx falsch war. Ich weiß, es war bösartig, aber wo und warum? Wurde die Krankheit, die durch das Rauchen verursacht? Ich hatte in fast 30 Jahren nicht mehr geraucht.

Ich habe keinen Zweifel, dass mein Chirurg gut in seinem Job war, aber in den Tagen nach meiner Operation schien es seine einzige Sorge war, wie die Fleischwunden heilten. Alles andere (wie Gefühle) war offensichtlich jemand anderes Job.

Als Heilung fortgeschritten, begann ich, Sprachtherapie und wurde versichert, &# X0201c; Sie werden wieder sprechen.&# X0201d; Sicher genug, nach einer kurzen schwierigen Zeit der Lerntechniken, war ich sehr erfreut Runden «, um die Schar an Ärzte zu begrüßen, um mit, &# X0201c; Guten Morgen allerseits.&# X0201d;

Die Fortschritte waren gut, und als meine allgemeine Wohlbefinden verbessert wurde ich mehrere neue Sprechtechniken eingeführt, und ich kann jetzt eine neue Freisprecheinrichtung zu benutzen, die mich scheinbar normal sprechen können, ohne Finger oder Tasten.

Ich freue mich immer, wenn sie mit anderen Patienten zu sprechen, fragte, wer für die gleiche Operation warten. Ich versuche, und geben ihnen einen Einblick in das, was vor uns liegt und einige hoffen, dass das Leben in der Zukunft wieder ziemlich gut.

Edward Martin, Edinburgh

Die Zugabe von Chemotherapie zur Behandlung lokoregionaler

Eine Meta-Analyse zeigte, dass die Chemotherapie während der Strahlentherapie (gleichzeitige Chemotherapie) verabreicht hat einen absoluten Vorteil bei fünf Jahren 8&# X00025 ;. 17 Eine Reihe von randomisierten kontrollierten Studien wurden seit veröffentlicht, darunter das Vereinigte Königreich Kopf und Hals-Studie von 971 Patienten. 18 Einige dieser Studien haben immer wieder einen Gesamtüberlebensvorteil gleichzeitige chemoirradiation verglichen mit einer Strahlentherapie allein, und eine systematische Überprüfung dieser Gruppe zeigte eine allgemeine Verringerung der Sterblichkeit von 11 gezeigt&# X00025 ;. 19

Diese Gewinne in Überleben auf Kosten einer erhöhten Morbidität acute kommen und könnte ebenso durch eine Erhöhung der Strahlungsdosis und möglicherweise deshalb keine echte Verbesserung in therapeutischen Index hergestellt werden. 20 Zins konzentriert sich auf die künftige Nutzung der Strahlung Schutzmittel wie Amifostin und Wachstumsfaktoren (rhGM-CSF). 21

Die optimale Chemotherapie ist noch nicht bekannt. Platin-Kombinationen, insbesondere Cisplatin und Fluorouracil, werden im Allgemeinen als das angesehen &# X0201c; Goldstandard,&# X0201d; aber niedrig dosierten Chemotherapie als volle Dosis ebenso wirksam sein können, 22 und Strahlung Sensibilisatoren wie Nimorazol haben ähnliche Ergebnisse gezeigt. 23

Veränderte Strahlung Fraktionierung Zeitpläne

Herkömmliche Strahlentherapie besteht aus einer täglichen Behandlung (Fraktion) von Montag bis Freitag für drei bis sieben Wochen zwischen den Zentren in den Vereinigten Königreich variiert. Gesamt Dosen variieren von 50 Gy bis 70 Gy. In den Vereinigten Staaten und in Europa 60 Gy bis 70 Gy sind Standard. Diese Zeitpläne werden vorausgesetzt die gleiche Gesamtradiobiologische Wirkung zu haben, die auf der Beziehung zwischen der Gesamtzeit, die Gesamtdosis und die Anzahl der Fraktionen abhängt. Sie entwickelten durch klinische Erfahrung und Ausbildung jedoch randomisierte, kontrollierte Studien haben nie diese unterschiedlichen zu vergleichen verwendet &# X0201c; konventionelle&# X0201d; Fraktionierung Zeitpläne.

Brachytherapie

Anwendungen der Brachytherapie

Niedrige Dosisrate Strahlentherapie hat den Nachteil, Personal der Strahlung ausgesetzt wird. Die Patienten werden in speziellen Blei geschützten Räumen gesäugt und Besuchszeit begrenzt ist, während Implantate an Ort und Stelle sind. Hohe Dosisleistung Fern Afterloading-Brachytherapie, die in der Gesamtbehandlungszeiten für den Patienten erhebliche Reduktion beinhaltet und bietet Schutz für die Mitarbeiter wird zunehmend genutzt. Keine kontrollierte Studie hat seine Wirksamkeit bei niedrigen Dosis Brachytherapie verglichen.

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie

Intensitätsmodulierter Strahlentherapie ist die Entwicklung neuer Technologien, die eine gleichmäßige Verteilung der Strahlungsdosis in einem Zielvolumen erzeugen kann, die die Konturen eines unregelmäßig geformten Tumor folgt. Es erspart normalen Geweben Nähe oder sogar innerhalb einer Höhlung eines Tumors und gibt Spielraum für die Eskalation der Strahlendosis. 25

Lebensqualität

Fragen der Lebensqualität in Kopf- und Halskrebs sind entscheidend, um die Art der Krankheit und ihrer Behandlung gegeben, die Funktion in lebenswichtigen Bereichen wie Sprache beeinflussen können, Schlucken, Atmung und Gesichtszüge. Dies kann enorme sozialpsychologische Auswirkungen haben und körperliche Behinderung verursachen. Trotz der Bedeutung der Fragen der Lebensqualität in den Vergleichen von Behandlungen, wenige klinische Studien berichten sinnvolle Lebensqualität Daten für langfristige Ergebnis.

Eine kürzlich große Langzeitstudie von 357 Patienten aus Norwegen und Schweden festgestellt, dass Patienten mit Krebs hypopharyngeal die schlimmsten gesundheitlichen Lebensqualität Punktzahl hatte, verglichen mit Tumoren an anderen Stellen innerhalb des Kopfes und Halses, und daß der Bühne hatte die stärkste Wirkung. Frauen erzielte schlechter in die Gefühlslage und älteren Patienten erzielt besser für emotionale und soziale Funktion aber noch schlimmer für die körperliche Funktionsfähigkeit. Nach 12 Monaten tendierten Lebensqualität außer zu erholen für die Sinne, trockener Mund, und Sexualität. 26, 27

Weitere Bildungsressourcen

Informationen für Patienten

Palliation

Obwohl ein Tracheostoma oder PEG-Sonde Vitalfunktionen wiederherstellen können, kann ein Patient mit langsam voran unheilbaren Kopf- und Halskrebs enorme Herausforderungen. Die Palliativteam und Macmillan Dienstleistungen eine zentrale Rolle bei der die Symptome der fortgeschrittenen Kopf- und Hals Bösartigkeit zu steuern. Palliative Strahlentherapie sollte vorsichtig eine schmerzhafte Strahlung Mukositis verursachen weitere Not mit wenig therapeutischen Gewinn zu vermeiden, verwendet werden. Nasenbluten, Stoma-Rezidiv oder proptosis könnte mit einem kurzen Kurs der Strahlentherapie gesteuert werden, und die Elektronentherapie oder Brachytherapie kann auf ein erneutes Auftreten von Tumoren im Hals hilfreich sein.

Prognose

Die Prognose hängt weitgehend von der Bühne der Präsentation, mit der wichtigste Faktor das Vorhandensein von Halslymphknotenmetastasen zu sein, die um 50 langfristige Überleben reduziert&# X00025 ;. Das Gesamtüberleben ist von krankheitsspezifischen Überleben wesentlich anders. Diese Patienten haben ernsthafte Herz-Kreislauf- und Lungen Komorbidität wegen ihrer Trink- und Rauchgewohnheiten und haben eine hohe Inzidenz von Tod von Ursachen in keinem Zusammenhang mit ihren Kopf- und Halskrebs.

Oral Krebs sind häufig in Asien. Eine Ursache ist das Kauen Betelnüsse, mit der Stelle der Zusammenhang mit der Website Krebs, an dem die Mutter gekaut

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Die Prognose von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des Kopfes und Halses hat in den westlichen Ländern verbessert wegen der besseren Verständnis der Krankheit und die Fortschritte in der Behandlung. Aber das Management in vielen Entwicklungsländern nach wie vor suboptimal, vor allem wegen der wirtschaftlichen Zwänge und unteren Ebenen des Bildungssystems, die in einem großen Teil der Patienten zur Folge haben spät mit fortgeschrittener Erkrankung präsentiert.

Die Anwendung neuer Diagnoseinstrumente wie serologische Tests und Fluoreszenzlicht sollte auf die Früherkennung von sowohl intraorale maligne Erkrankungen und Nasen-Rachen-Karzinome beitragen. 1-4 Obwohl die Entwicklung von neuen Werkzeugen wird mehr Investitionen erfordern, ist es wahrscheinlich, um wirksam zu werden, kosten, weil geeignete wirksame Behandlung sofort gegeben werden kann.

In den Entwicklungsländern ist die große Unterschiede in der Bevölkerungsgröße, ökonomischen Status, der ethnischen Herkunft, und der Glaube in der traditionellen Medizin zwangsläufig mit unterschiedlichen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Eine aktuelle Übersicht der managment der frühen Karzinom des Larynx in Asien betont, dass die Wartezeit für die Behandlung, die Art der Behandlung, und die Ergebnisse waren sehr unterschiedlich. 1-3 Wirtschaftliche Faktoren sind hier besonders wichtig. Wie Sanderson und Ironside betonen, neue Techniken der Rekonstruktion, verbesserte Zeitpläne Strahlentherapie Fraktionierung und die gleichzeitige Anwendung von Chemotherapie sind jetzt Standard-Behandlung in den westlichen Ländern. In den Entwicklungsländern fehlen jedoch ist chirurgischem Know-how außerhalb von spezialisierten Einheiten in den Städten. Der relative Mangel an Linearbeschleunigern begrenzt Fraktionierung Zeitpläne und die Kosten für die Chemotherapie schränkt seine Verwendung. Obwohl multidisziplinären Management am besten ist, ist es schwierig, eine solche Versorgung für die Patienten zu implementieren, die in ländlichen Regionen leben. Bei diesen Patienten wird oft radikale Behandlung verwendet, um die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens zu verringern; Dies kann zu einem Preis von gewissen Funktionsverlust sein. Andere Faktoren, die Ärzte zu berücksichtigen haben, gehören Patienten die Akzeptanz der Behandlung und ihre Fähigkeit, mit einer engmaschigen Überwachung nachzukommen.

Fußnoten

Informationen über Neck-Dissection und beschleunigte Therapie erhielten, und eine zusätzliche Tabelle und Abbildung sind auf bmj.com

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Artikel aus dem BMJ werden hier zur Verfügung gestellt von BMJ Gruppe

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